Duygudurum bozukluğu kategorisinde bulunan bipolar depresyon, major depresyonun gölgesinde kaybolduğu için görüldüğü sıklığa rağmen pek bahsi geçmeyen bir rahatsızlık olarak karşımıza çıkıyor. Psikopatolojik hastalıkların gerçekten ne olduğunu ve ne olmadığının bilinmesi hem hasta, hem hasta yakınları için çok kritik. Toplum genelinde manik depresif bozukluk olarak bilinen bu rahatsızlığa dikkat çekmek istedik ve bipolar depresyon ile major depresyon arasındaki benzerlik ve farklılıklar, semptomlar, tedavi süreci ve bireylerin yaşadıkları zorluklar bağlamında incelemek üzere bu konuda önemli çalışmalar yapan psikiyatri alanındaki akademisyen Prof. Dr. Ayşegül Özerdem ile bir sohbet gerçekleştirdik. Kendisi bipolar depresyon hakkında oldukça bilgilendirici açıklamalar yaptı.

Psikolog Hazal KAHRAMAN: Depresyon denildiği zaman aklımıza ilk önce major depresyon geliyor. Öncelikle sizden Bipolar Depresyonun tanımı ve neden bir depresyon türü olarak adlandırıldığıyla ilgili bir bilgi alabilir miyiz?

Prof. Dr. Ayşegül ÖZERDEM: Önce tanımları biraz açmak istiyorum.  Halk arasında “depresyon” olarak bilinen durumun tıpta iki açılımı vardır.  Bunların biri dönemsel, diğeri yaşam boyu hastalık durumunu tanımlar. Major depresif episod dönem, depresyona özgü belirtilerin kümelenmiş olarak bir arada en az iki hafta süreyle hemen her gün ve gün boyu sürdüğü, kişinin bu nedenle işlevselliğinin bozulduğu bir hastalık dönemidir. Belirtilerin başka bir tıbbi duruma, ilaç ya da madde kullanımına ikincil gelişmemiş olması gerekir. Bu dönemin tanı ölçütleri bipolar (tek uçlu) ya da unipolar (tek uçlu) hastalığa ait bir dönem olup olmadığından bağımsız olarak  tek tiptir.

İkincisi ise major depresif bozukluktur ve kişinin  bir ya da yineleyen depresyon dönemleri geçirmesiyle karakterize  hastalığı tanımlar.  Diğer bir adı unipolar (tek uçlu) bozukluktur.  Bipolar (iki uçlu) bozukluk ise  manik/hipomanik (hafif şiddette mani) ve major depresif doğadaki dönemlerin  ve arada iyilik dönemlerinin yer aldığı yaşam boyu süren, yineleyici doğada bir beyin hastalığıdır.  Bipolar bozukluk tip I’de maninin yanısıra depresif dönem olabilir ya da olmayabilir. Ancak bipolar bozukluk tip II’de tanının konabilmesi için hipomanik episod ya da episodların yanısıra mutlaka depresif dönem ya da dönemlerin de olması gerekir.  Bu tanımlardan anlaşılacağı üzere bir major depresif dönem bipolar (iki uçlu) ya da unipolar (tek uçlu) bozukluğun gidişi içinde yaşanan bir hastalık dönemidir; yani ayrı bir bipolar (iki uçlu) depresyon tanımı yoktur.

Unipolar ve bipolar depresyonun nörobiyolojisindeki olası farklılıkları araştıran çalışmalar henüz iki depresyonun alt yapılarında tanıya yardımcı olacak ayırt edici bir özellik yakalayabilmiş değildir.  İki uçlu bozuklukta hastaların hemen hemen yarısında hastalık depresif bir dönemle başlar, hastalık gidişi içinde hastalar zamanın yaklaşık üçte birini depresyonda geçirirler.  Bipolar bozukluk tip II’de hipomanik dönemler depresyondan iyileşmeyle gelen coşku gibi değerlendirilip kolaylıkla atlanabilir.  Bu nedenle major depresif dönem içinde olduğu saptanan hastada çok dikkatli biçimde geçirilmiş mani/hipomani dönemleri de sorgulanmalıdır.  Bipolar bozuklukta yanlış tanı konma oranları oldukça yüksektir (i).  En sık karıştığı durum unipolar bozukluktur.  Bipolar depresyon için tanımlanmış ayrı tanı ölçütleri olmadığından özelikle hastalığın başlangıcı depresif dönemlerle giden hastalarda tanı çok gecikebilir.  Bu hastalarda doğru tanı konması ortalama sekiz yılı bulur. Bipolar bozukluk hastalarının 5’i doğru tanıyı almadan önce yaklaşık 10 yıl süreyle aslında hastalık belirtilerini gösterirler.  Depresif dönemli hastaların en az ’sinde bipolar bozukluk olduğuna işaret eden veriler görüyoruz.

Klinik olarak unipolar ve  bipolar depresyonu birbirinden ayıran net sınırlar olmamakla birlikte atipik denilen, uyku süresinde artış, iştah ve kilo artışı, olumlu olay/durumlar karşısında duygu durumun olumlu yanıt verebilmesi gibi özelliklerin bir depresif episod içinde olması bipolar depresyona işaret edebilir.  Ancak bu, kesin bir ayrım anlamına gelmemelidir.  Ergenlik ya da öncesinde şiddetli major depresif dönem ortaya çıkan genç bireylerde ailede bipolar bozukluk olup olmadığını anlamak çok önemlidir. Bu gençlerde bipolar bozukluk gelişme olasılığı vardır.  Bipolar bozuklukta hastaların P-67’sinde hastalık 18 yaşından önce başlar.

H.K: Aslında psikiyatrik rahatsızlıkların kesin bir sebebinin saptanmasının neredeyse imkansız olduğunu biliyoruz. Ancak deneyimleriniz ve bilgi birikimleriniz bize Bipolar Depresyon gelişimiyle ilgili sebepler sunabilir mi? Bu kişilerin geçmişlerinde rastladığınız ortak deneyimler var mıdır?

A. Ö:  Bipolar bozukluğun yalnızca depresyon bölümünü hastalığın tümünden ayırarak tek başına depresif dönem için risk etkeni olarak tanımlamak eksik bir yaklaşım olur.  Bipolar bozukluğun manik ya da depresif doğadaki hastalık döneminin ortaya çıkmasını tetikleyen, altında yatan nedenlerden konuşmak daha doğru. Bipolar bozukluk genetik özellikte ve kalıtılabilen bir beyin hastalığıdır.  İlk ya da sonraki dönemlerin ortaya çıkmasında bir yaşam olayı, herhangi bir hastalık vb. rol oynayabilir.  Kimi zaman hiçbir neden de olmayabilir.  Hastalığın ilk birkaç episodunda psikososyal bir stresör bulunabilirken, episod sayısı arttıkça ya da ilerleyen yıllarda hiçbir neden olmaksızın da episodlar yineleyebilir.  Bu açıdan bakılınca hastalar için belli kalıplarda, ortaklaşılan yaşam olayları/deneyimleri tanımlamak oldukça güç. Ancak özellikle biyolojik yatkınlığı olan (örneğin  özellikle birinci derece akrabaları arasında bipolar bozukluğu olan) gençlerde alkol ve madde kullanımının,  bozulmuş uyku-uyanıklık döngüsünün (sabaha kadar bilgisayar başında zaman geçirme, gündüz saatlerinde uyuma) hastalığı tetikleyen durumlar olduğunu biliyoruz.  Gene hastalığa yatkınlığı olan bireylerde depresyon ya da başka bir psikiyatrik tablonun tedavisi için önerilen antidepresanların da manik kaymaya yol açabildiğini biliyoruz.

H. K: Peki benzer bir şekilde, genetik ve çevresel faktörlerin etkilerinin beraber değerlendirilmesinin doğru olmasına rağmen, siz bunlardan birinin (çevresel veya genetik faktörlerin) Bipolar Depresyon geliştirmek için daha etkili olduğunu söyleyebilir misiniz?

A. Ö: Belirttiğim gibi, genetik etkenler yalnızca bipolar depresyonun değil, bu hastalığın genelde nörobiyolojisindeki temel unsurdur.  Hastalığın kalıtılması Mendel yasalarına göre olmaz.  Henüz kalıtım  biçimi açıklığa kavuşmamıştır.  Ancak genetik altyapı ilaç kullanımı, alkol-madde gibi nedenlerle hastalığın ifade bulmasına yol açar. Günümüzde epigenetik yaklaşım bipolar bozukluk ve benzeri hastalıklardaki gen-çevre etkileşimini açıklamada kullanılmaktadır.

H.K.: Bipolar Depresyon tanısı almış kişilerin demografik özelliklerine de biraz dikkat çekmek isterim. Örneğin cinsiyetin etkisi var mı? Onun dışında belli bir yaş grubundaki kişilerin bu tanı için daha riskli olduğunu söylemek mümkün mü?

A. Ö:  Bipolar bozukluk, özellikle tip I, cinsiyet seçmez; ancak, bipolar bozukluk tip II daha çok kadınlarda görülebilir.  Genelde hastalık geç yirmili yaşların hastalığı olarak bilinir, fakat yukarıda da belirttiğim gibi son yıllardaki veriler aslında yarısından fazlasında hastalığın 18 yaşından önce başladığını gösteriyor.

H. K :Peki bir kişiye Bipolar Depresyon tanısı koyarken belirli zorluklarla karşılaştığınız oluyor mu? Örneğin, her ne kadar bir kişilik bozukluğu olarak bilinse de Sınırda Kişilik Bozukluğuyla Bipolar Depresyonun bazı durumlarda ayırt edilmesinin zor olduğunu duyuyoruz. Bu konuda neler söyleyebilirsiniz?

AÖ:  Bipolar bozukluğun depresif döneminin tanısını güçleştiren özelliklerden biri depresyon belirtilerinin egemenliğine karşın bazen depresyonda beklenmeyen enerji artışı, hareketlilik artışı,  düşünce hızlanması gibi kafa karıştırıcı belirtilerin olmasıdır.  Bu tür depresif dönemlere eğer maniyle daha uyumlu en az üç belirti varsa karma belirtili depresyon denir, ki bu tür bir depresyon daha sıklıkla bipolar bozukluğa işaret edebilir.  Bipolar depresyondan ziyade, bipolar bozukluğun genel gidişi ile sınırda kişilik bozukluğunun karıştığı durumlar olabiliyor.  Hatta iki durumun birarada olduğu hastalar da söz konusu. Özellikle her iki hasta grubundaki dürtüsel ve riskli davranışlar kafa karıştırıcı olabiliyor.  Ayırıcı tanıda bipolar bozukluğun episodik (hastalık dönemleri ve iyilik  dönemlerinin varlığı) gidişine karşın sınırda kişilik bozukluğunun depresif episod olsun olmasın daha sürekli belirtilerin görüldüğü, kişinin tüm yaşamına yayılan,  kişilerarası ilişkilerde sürekliliğin olamadığı, kendine zarar verici ve dürtüsel davranışların gene episod gözetmeksizin var olduğu bir tablo olduğunu dikkate almak gerekir.

Bipolar bozukluğu ve sınırda kişlik bozukluğu olan hastaların hekim/terapistle ilişki kurma biçimleri de farklıdır.  İlkinde ilişki episod içinde olup olmamaktan etkilenebilir, ancak iyilik dönemlerinde temel özelliklerine döner. Oysa sınrda kişilik bozukluğuna özgü aşırı değer yükleyen ve ardından değersizleştiren tutum  hastanın/danışanın iç dünyasındaki yaşantılarla doğrudan ilişkili olarak ortaya çıkar.

H.K.: Her hastalıkta olduğu gibi Bipolar Depresyonun tedavisi için tek bir yöntem yok. Sizin tercih ettiğiniz müdahale tekniklerini ve bu teknikleri seçmeniz için size ışık tutan sebepler varsa, öğrenebilir miyiz?

A.Ö.:  Bipolar bozukluğun tedavisi öncelikle ilaçla yapılmalıdır.  Bipolar depresyon ya da mani döneminde ilk tercih edilen ilaçlar duygudurum dengeleyici olarak adlandırdığımız lityum karbonat, valproat, karbamazepin /okskarbamazepin adlı molekülleri içeren ilaçlardır.  Depresif dönemde öncelik lityuma verilir ve ilacın etkili kan düzeyinde alınmakta olduğundan emin olunmalıdır. Lityum kullanımına karşın yarar yoksa, ya da depresif dönem lityuma rağmen geliştiyse antidepresan ya da antidepresan etki gösteren yeni kuşak antipsikotik ilaçlardan ketiyapin kullanılabilir.  Bir diğer seçenek de lamotrijin adlı bir diğer antikonvulsan ilaçtır.  Bipoar depresyon döneminde kullanılması önerilir, ancak asıl etkili olduğu alan iyilik dönemindeki hastalarda yeni depresyon dönemlerinin ortaya çıkmasını önlemek amaçlıdır.

Bipolar bozuklukta farmakoterapi yanısıra özellikle depresif ya da manik dönemlerden iyileşme sırasında başlatılan davranışcı-bilişsel terapi, aile odaklı terapi, grup psikoeğitimi ve sosyal ritm/kişilerarası ilişkiler terapisi gibi psikososyal girişimlerin yeni hastalık dönemlerinin engellenmesinde başarılı sonuçlar verdiğini biliyoruz. Özellikle hastaların farmakoterapiye uyumlarının artırılması, psikososyal stresörlerle baş etme online casino’s becerilerinin geliştirilmesi  yinelemelerin önlenmesinde temel ögelerdir.  Türkiye’de zaman ve insan gücü gerektiren bu tür sistematik terapi uygulamaları bipolar bozukluğun izlendiği özel merkezlerde bile ne yazık ki yetersizlikler nedeniyle hakkı verilerek uygulanamamakta.  Ancak, konuyla çalışan uzmanların en ağırlıklı ve sistematik olarak yaptığı şey psikoeğitimdir. Hastanın hastalığına yönelik bilgi ve içgörüsünün artırılması, farmakoterapiye uyumunun artırılması, yaşam biçiminin hastalığın gerektiği biçimde düzenlenmesi (örneğin gece nöbet tutarak çalışan meslek gruplarında gündüz mesaisine geçilmesi için bireye destek verilmesi), aile içi iletişim ve sorun çözme becerilerinin geliştirilmesi için aileyle ortak görüşmelerin yapılması sürecin daha başarıyla yönetilmesinde öemli rol oynar.

H. K :Biraz da bu tanıya sahip kişilerin perspektifinden bakarsak, Bipolar Depresyon tanısı almış kişilerin karşılaştığı zorluklar arasından sizin önemli gördükleriniz nelerdir?

A. Ö.: Gene soruyu bipolar depresyondan bipolar bozukluk geneline taşımak istiyorum.  Hastaların yaşadıkları en büyük güçlüklerin başında damgalanmayla ilgili olanlar geliyor. Manik  dönemdeki taşkın davranışlar sonucu gelişen maddi ya da manevi kayıplar iyilik dönemlerinde baş edilmesi gereken psikososyal stresörlere dönüşebilir. Bu durum hasta kadar ailesini de etkiler.  Depresif dönemde ise işleri başlatmadaki güçlük, isteksizlik ve enerji yoksunluğu, yaşamdan zevk alamama, karamsarlık, hatta ölüm düşünceleri kişinin yaşamını ele geçirdiğinden gene ciddi işlevsellik kayıpları ortaya çıkar; kişi işinden bile olabilir.  Özkıyım girişimi bipolar bozuklukta 0’lara varan oranlarda görülür.  Bipolar bozukluk ciddi psikososyal ve ekonomik yük getiren bir hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre getirdiği sosyo-ekonomik yük açısından tüm hastalıklar arasında altıncı sırada yer alır. Hastalıkla yalnız belirti varlığı açısından mücadele değil, biyo-psiko-sosyal bir mücadele gereklidir.

H. K.: Sosyal desteğin fiziksel ve psikiyatrik rahatsızlıkların tedavisi için kritik rol oynadığını artık öğrendiğimiz bir dönemdeyiz. Siz Bipolar Depresyon tanısı almış kişilerin yakınlarına neler önerebilirsiniz?

A. Ö.: Ülkemizde aileler hastalarına sahip çıkma konusunda batılı toplumlara göre daha başarılılar. Bu, işimizi kolaylaştıran bir unsur elbette. Çünkü ne yazık ki hastaların psiko-sosyal sorunlarını ele alacak sistematik ve kurumsal yaklaşımlardan yoksunuz.  Aileleri hastanın izin verdiği ölçüde tedavi sürecinin içinde tutabilmekte yarar var. Ancak, bunu yaparken kültüre özel bazı davranış biçimlerini dikkate almak gerekiyor. Örneğin birkaç yıl  önce ailelerle hastaları birlikte ele aldığımız bir terapi sürecinde kültürümüzün bir özelliği olarak aile bireylerinin hastaya ve birbirlerine karşı olumlu duygu ve düşünceleri dile getirmekte adeta seçici bir utangaçlık yaşarken olumsuz duygu ve düşüncelerini dile getirmekte daha cömert olduklarını gözlemledik.  Oysa artmış duygu dışavurumunun bu tür hastalarda hastalık gidişini olumsuz etkilediğini gösteren çalışmalar biliyoruz.  Bu nedenle ailelere de fazla endişeli ve eleştirel sözel ve beden dili kullanmamayı, bunun yerine olumlu gelişmeleri ön plana çıkartan ve kişiselleştirilmemiş geribildirimlerle iletişime girmelerini öğretmek gerekiyor. Ayrıca aile bireylerinde ortaya çıkabilecek suçluluk duygularının çalışılması, onların suçu olmadığının anlatılması gerekiyor.  Depresif dönemdeki hastayı enerjisi olmadığı bir dönemde iyi gelir düşüncesiyle iş yapmaya zorlamanın bir yararı olmadığını kavramalarını sağlamak gerekiyor. Herşeyin ötesinde hastalığın tedavisi ve önlenmesinde ilaçla tedavinin önemini kavramaları, bu konuda  ve düzenli doktor kontrolüne gelmesi konusunda hastaya desek vermeleri için eğitilmeleri gerekiyor.

H. K: Son olarak, bu konuda sizin eklemek veya dikkat çekmek istediğiniz bir nokta var mı?

Teşekkürler, evet var.  Diğer birçok psikiyatrik hastalıkta olduğu gibi Bipolar bozuklukta da özellikle damgalanmayla mücadele için sivil toplum örgütlenmesi çok önemli.  Toplumda bipolar bozuklukla ilgili haberdarlığı artırmak, damgalanma ile savaşmak, hastalığın daha iyi tanınması, tanı konabilmesi ve hastaların daha kolay tedaviye ulaşabilmelerine katkıda bulunmak  bu tür sivil toplum örgütlenmelerinin temel amaçları arasında.  Türkiye’de bugüne dek kurulmuş üç dernek var.  İlki Lityum Derneği 1997 yılında İzmir’de hasta, hasta yakınları ve hekimler tarafından kuruldu.  Diğeri İstanbul’da kurulmuş olan Bipolar Yaşam Derneği, bir diğeri de 2008 yılında kurulmuş olan Bipolar Bozukluklar Derneği- Türkiye.  Sonuncusu benim de 2008-2012 yılları arasına başkan yardımcılığı görevini yürüttüğüm ve halen “kadın sağlığı” komitesinin başkanlığını sürdürdüğüm  Uluslararası Bipolar Bozukluklar Derneği’nin (International Society for Bipolar Disorders-ISBD) Türkiye’deki ilişkili derneği olarak kurulmuştur.  ISBD Bipolar bozukluğu olduğu düşünülen Vincent vanGogh’un doğum günü olan 30 Mart’ı geçen yıl (2014) “Dünya bipolar günü” olarak ilan etti.  Bu yıl da Türkiye’deki üç dernek güç birliği yaparak 30 Mart gününü bir kutlamaya dönüştüreceğiz.  O gün İstanbul’da hasta ve hasta yakınlarıyla  bir yürüyüş, ardından hastalığı ele alan ve bilgi, görüş, deneyimin paylaşıldığı bir toplantı ve gecesi de özellikle bipolar bozukluk olduğu bilinen/düşünülen besteci ve şarkıcıların yapıtlarından oluşan bir programın bir bariton ve üç soprano tarafından piyano eşlikli olarak seslendirileceği bir konser yer alacak. Bu etkinliklerle ilgili duyurular birkaç güne dek paylaşılacak.  Amacımız hastalarımızın kendilerini bu hastalıkla yaşamanın güçlüklerinin ötesinde toplum içinde gereksiz streslere maruz kalmalarını önlemek, erken ve doğru tanı, dolayısıyla doğru tedavi için bilgilenmelerini sağlamak.

Son bir mesaj, major depresif episod tanısı konulan hastaların ’sinin aslında bipolar bozukluk hastası olduğunu lütfen unutmayalım. Bu hastalığın tedavisinde maniyi tetikleyecek  güçlü antidepresanların tek başlarına, yüksek doz kullanılmaları hastalığın kötücül yüzünün ortaya çıkmasına yol açacaktır.  Lütfen kuşku duyulan hastaları uzmana yönlendirmekte zaman yitirmeyelim.

 Prof. Dr. Ayşegül ÖZERDEM

Prof. Dr. Ayşegül Özerdem,  1985 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesini tamamladıktan sonra, Dünya Sağlık Örgütü bursu ile Oslo Üniversitesi’nde sağlık hizmetleri üzerinde eğitim almıştır. Bu eğitimle eş zamanlı olarak, Dokuz Eylül Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalında uzmanlığını tamamlamıştır. Uzmanlık tezini bipolar bozuklukta noradrenerjik sistemin rolü üzerine hazırlamıştır. Çeşitli ülkelerden eğitim ve ödüller alan Prof. Dr. Ayşegül Özerdem, Türk Psikiyatri Derneği İzmir Şube Başkanlığını ve Lityum Derneği yönetim kurulu üyeliği yürütmektedir ve bipolar bozuklukların klinik özellikleri ve nörobiyolojisi üzerine araştırmalarını devam etmektedir.

Detaylar için bazı kaynaklar

Frye MA, Ha K, Kanba S, Kato T, Özerdem A, Vázquez G, Vieta E. International consensus group on depression prevention in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2011;72(10):1295-310.

Cakır S, Özerdem A. İki Uçlu Bozuklukta Psikoterapötik ve Psikososyal Sağaltimlar: Sistematik Bir Gözden Geçirme. Turk Psikiyatri Derg. 2010 Summer;21(2):143-154. Turkish.

Özerdem A, Guntekin B, Tunca Z, Basar E. Brain oscillatory responses in patients with bipolar disorder manic episode befote and alter valproate treatment. Brain Research 2008, 1235:98-108.

Celik L, Kaynak T, Özerdem A, Kocak N, Kaynak S. Disappointment of patients on antidepressant therapy after excimer laser treatment. J Cataract Refract Surg. 2006 Oct;32(10):1775-6.

Özerdem, A., Tunca, Z., & Kaya, N. (2001). The relatively good prognosis of bipolar disorders in a Turkish bipolar clinic. Journal of affective disorders, 64(1), 27-34.

Dumlu K, Orhon Z, Özerdem A, Tural U, Ulaş H, Tunca Z. Treatment-induced manic switch in the course of unipolar depression can predict bipolarity: cluster analysis based evidence. J Affect Disord. 2011;134(1-3):91-101.

Tunca Z, Fidaner H, Cimilli C, Kaya N, Biber B, Yeşil S, Özerdem  A. Is conversion disorder biologically related with depression?: a DST study. Biol Psychiatry. 1996 1;39(3):216-9.